ACS - koronarioa sindrome akutua

IV Samorodskaya,

Irakaslea, Medikuntza Zientzien Doctor

koronario akutua
sindromea

Diziplina anitzeko taldeak erabakitzen

tratamendu metodo modernoak erabiliz sindrome koronario akutua (ACS)
- termino bat edozein zeinu kliniko edo sintoma multzo adierazten
susmatzen akutua ahalbidetzen Miokardioko infartua (MI) edo ezegonkorra
angina, ematen ospitale nabarmen murriztea itxaropena
heriotza-tasa eta epe luzerako aldian pronostikoa hobetzeko.

Duela zenbait urte, ikerketa eta nazioarteko joerak dira
laburbiltzen All-Russian Society zientifikoa Kardiologia diagnostikoa gomendioak errusieraz
eta ST-segmentu kota (2007), ST kota eta ezegonkorra angina (2006) gabe Miokardioko infartua duten gaixoen tratamendua. 2010ean, Europako gomendioa argitaratutako
Kardiologia (ESC) Elkarteko Miokardioko revascularization metodoak, jarraibide nazional gaixoen kudeaketa ACS batera Australia egiteko aukera on
Britainia, nazioarteko emaitzak
adostasun gaixoen kudeaketa ACS batekin. 2013an
American Heart
Society (ACCF / AHA) eguneratu da
Paziente kudeaketa ACS dituzten gomendioak
ST segmentuaren kota.  

taktika buruzko erabakia
ACS gaixoaren kudeaketa-kota gisa gabe ST-segmentu kota ez da beti bakarrean simple beraz, sarritan diziplina anitzeko partaidetza eskatzen
oinarritutako jarraibide klinikoak, gaixotasunaren ikastaroa, gaixoaren adina, baldintzen espezialista talde bat
zaintzeko. bera susmopean ACS dituzten gaixoen guztietan berean
elektrokardiograma bat egin beharko du (eza
aldaketak edo eztabaidagarri datuak eskatzen errepikatzen grabaketa tarteak 15
-30 minutu, gaixoaren egoera klinikoa arabera), eta ahalik eta ikasketa-mailak
bihotz entzimentzat, derrigorrezko aspirina erabilera jotzen da. in
gomendio guztiak nahiago hodien barnetik teknikak
esperientziadun langileria baten presentzia Miokardioko revascularization.
Fibrinolytic terapia (laguntza eskainiz ACS ST-segmentu kota batekin gaixoen lehen urrats gisa) egoeretara garrantzitsuak izaten jarraitzen du,
denean, ezinezkoa da stenting egiteko
120 bategatik
mina agerraldia (contraindications eza eta mina ez baino gehiago izan zen geroztik bada
12 ordu). Noiz ACS fibrinolytic ST segmentuan altxatzen gabe
terapia ez da administratzen.

Bada bihotzekoak edo / eta arriskua bere
konplikazioak handiko

Parte-hartzaile
profesionala Europan aholkularitza sortzeko, Erresuma Batuak ustez ezartzea dela
koronarioa angiography 2 orduko epean onarpen unetik
Gaixo bat bada gomendagarria da angina eraso bat mediku hondo batekin
sintomak diraute edo errepikatzeko tratatzeko
angina ikusitako dinamikoa ST segmentuan aldaketak, iradokitzailea kalte garapen
edo miokardioko infartua; hemodynamic
ezegonkortasuna, bentrikulu arritmiak esanguratsua. angiography eszenikoen (ondorengo ekin
revascularization) gaixoaren ACS ospitale batera onarpen ondoren 24 orduz goi-kasuan gomendatzen da
Miokardioko infartua izateko arriskua, bizitza arriskuan
konplikazioak eta heriotza. Antzeko angiography koronarioa erritmoaren gomendatzen da
Non beharrezko diagnostiko diferentziala ACS artean
premiazko baldintza (biriketako enbolia, dissecting
Aorta-aneurisma). sindrome koronario akutua kasu segmentu ST igogailua gabe arriskua baxuetan ere bizitza arriskuan
konplikazioak eta heriotza ospitale egonaldian
tratamendua, baina iraunkorrak angina edo / eta iskemia sintomak eragindako
karga proba, koronarioa angiography jarraian revascularization Egilea
beharrezkoa eta posiblea komeni da burutzeko epe jakin batean
ospitaleratzea onarpen ondoren 72 orduko epean. in the
gaixoaren mediku instalazioak, non ezinezkoa da onartuko balitz
koronarioa angiography bat egiteko, ospitale egokia da transferitu (adibidez
Regional Hodietako Center).

ohikoa
jotzen taktika stenting (droga-ekin estalitako stent
edo uncoated) the infarct lotutako arteria tromboekstratsiey batera (at
Beharrezkoa), berriz, ACS c igogailua
ST segmentuaren
ezartzeko eta fibrinolytic terapia eragina kontuan hartu gabe (arabera
2013 ACC fibrinolytic terapia ondoren gomendioak gomendatzen da burutu
FCT eta stenting ez baino lehenago
2-3 ordu). Bada c-segmentu kota akutua koronarioa sindromea ST, infarct arteria ezik, badira larriak
beste arteriak stenoses, beren larrialdi stenting egiten da soilik
bihotzeko hutsegitea larria edo / dutenentzat cardiogenic shock. beste in
kasu atzeratu stenting egiten da - eta erritmoaren beharra
estres ondoren erabaki probak aurreko batetik gaixoaren deskargatzea
ospitalean. Estatu Batuetako 2013 adituen gomendioak arabera, stent gabe
Estaldura lehentasunez kasuetan erabiltzen da non gaixoaren ditu
gaixotasunak eta egoerak hemorragia, probabilitate handia arrisku handia da,
Hori gaixoak ez du antiplatelet bikoitza regimen urtebeteko epean bete
terapia, litekeena ondorengo kirurgia egiteko da eta
eragiketak. Gainera, gomendioak adierazitako c-segmentu kota ACS ST stenting 24 ordu igaro ondoren unetik bere
Garapenerako ez kasuak erakusten 1-2 hodietako lesioak eza
seinaleak miokardioko iskemia babesteko. Kasu bakanetan (jakin batzuetan
Egoera) burutu angioplasty.

about revascularization metodoa sindrome koronario akutua duten pazienteen segmentu ST gorakada gabe erabakia, eta ACS ere c ST segmentuan kota, baina eza
koronarioa tokiko arteria koronarioa murrizteko, zalantzarik gabe "errudun" in
ACS edo multivessel gaixotasunak, eta bertan ezartzeko
Stenting teknikoki ezinezkoa da, edo arrisku-ahalmena gainditzen duen
onurarako (hainbat adituk jaso kardiobaskularrak zirujau,
kardiologoarekin, espezialista alorrean
Endovascular diagnostikoa eta tratamendua) batera
klinikoak, angiographic datuen ebaluazioa fractional fluxua erreserba,
espero diren epe luzeko pronostikoa.

medikazio laguntza
nahitaez

Noiz ACS ST segmentuan kota batera Aditu askok uste uneko gaixoen taktikak
neurri handi batean araberakoa herrialdeko osasun sisteman It
(Eskualdea) lehen hodien barnetik esku-hartzea burutzeko (aurretik abisatu gabe
thrombolysis) 2 sintoma kliniko garapenean paziente batean ordu.

gaixoaren lehen harremana batetik garai hartan espero da bada
mediku aurretiko koronarioa angiography eszenikoen 2 baino gehiago izango da
ordu, pazienteak
(Contraindications eza) thrombolysis egin behar dituzten
Ondorengo klinika entrega angiography eta revascularisation gauzatzeko
infartua 3-24 orduetan. Kasu horietan, thrombolysis atzeko bada
ST segmentuaren kota hasierako maila eta / edo retrosternal% 50 baino gehiago atxiki
mina, gaixoaren larrialdi koronarioa angiography erakusten ditu. Arrakasta izanez gero,
thrombolysis koronarioa angiography eta revascularization (adierazitako bada) may
24 orduko epean burutu. gomendioak adierazi
revascularization pronostikoa eta 24-60 bidez bere ezarpena hobetu ahal
sintoma klinikoak agerpena ondoren ordu, baina kasuetan bakarrik
Badira errekurrenteak angina eta / edo miokardioko iskemia zehar detektatu
instrumental ikasketak.

out
ACS eta revascularization metodoaren motaren arabera derrigorrezkoa da
Droga-laguntza, eta horrek antiplatelet ditu barne,
antiplatelet terapia, beta-blokeatzaileak terapia, angiotensina inhibitzaileak bihurtzeko
entzima, estatinak. Droga terapia banaka egokitu da
ACS larritasuna, presentzia soputsvuyuschie patologia forma arabera. The
Argitalpen hau bakarrik izango antiplatelet terapia ardatz,
Miokardioko revascularization metodo erantsitako.

Segment kota ACS S T gabe

The
Kasu horietan hodien barnetik revascularization metodoak
izendatu da "bikoitza 'antiplatelet terapia biltzen dituen ahozko
Azido acetylsalicylic (ASA) eta klopidogrela (edo prasugrel edo
ticagrelor). ASA da lehen jaso 150-300 mg (250-500 mg edo forman esleitzen
bolus hasi / in) eta jarraian 75-100 mg / egun kargatzeko dosi dosi batek
600 klopidogrela mg (hasieran ahalik) 75 administrazioa jarraian
mg / 9-12 hilabete prasugrel egun - 60 mg kargatzeko dosi, jarraian
hartzeko 10 mg / egun edo ticagrelor - 180 mg kargatzeko dosi, jarraian
egun bat 90 mg 2 aldiz hartuz. erabilera gehiagorako Adierazpenak
GPIIb-III bis inhibitzaileak jotzen dira intracoronary tronbosia arrisku handia gaixoen angioplasty edo / stenting jasaten egon
arteria koronarioa.

The
gomendio NICE (UK) ohar
gertakari kardiobaskularrak izateko arrisku handia pazienteak (proiektatu 6 hilabete
hilkortasuna% 3 baino) eta angiography koronarioak eta revascularization jasaten
garai batetik 96 orduko epean onarpen errutina erakutsi
eptifibatide edo tirofiban izendatzea. Abciximab terapia gisa izendatu da,
erantsitako hodien barnetik revascularization bada ez
Gaitasuna beste GPIIb-III bis inhibitzaileak esleitzeko. Kontuan izan behar da hori
NICE orientazioa (UK) gomendioak ez bezala
Gizartea Kardiologia "lehentasuna" europar ematen da abciximab (Kalifikazio
adierazpenak I), the eptifibatide aldi berean
edo tirofiban Ezarri Class IIA.

Aukera eta dosia
antikoagulanteak angiography egiteko
gaixoen revascularization ACS gabe
altxatzen ST segmentuan zehazten du pisa
tronbosi, iskemikoa eta hemorragiko konplikazioak arriskua estratifikazio. arrisku handian
Iskemia gertaerak (adibidez, hemodynamic ezegonkortasuna erregogorrak bizitza arriskuan arritmiak) Pazientzia
zuzenean entregatu X-izpien batera eta, esleitutako
unfractionated heparin (UFH) gisa / 60 U / ondorengo batera kg bolus batean
batera revascularization du bikoitzarekin zehar infusioa
antiplatelet terapia. hemorragia arriskua altuetan erabil daiteke
monoterapian bivalirudin 0,75 mg / kg-bolus jarraian 1.75 infusioa arabera
mg / kg / h. besteko iskemikoaren gertakari arriskua duten gaixoen (adibidez baterako,
Hemodinamika egonkorra, baina troponin proba positiboa, relapsed
angina, aldaketa dinamikoak ST segmentuan), hau da prozedura inbaditzaileak 24-48 programatuta
tratamendu aukerak Hurrengo orduetan existitzen aurretiko angiography koronarioa izateko
aurreikusitako hodien barnetik Miokardioko revascularization:

• Paziente 75 urtez <

Unfractionated heparina 60 U / kg bolus hasi / an eran,
Orduz aktibatuta partziala thromboplastin denboraren kontrolpean infusioa
(APTT) edo enoxaparin 1 mg / kg s.c. x 2 egun edo Fondaparinux 2,5 mg per / egun
Bivalirudin larruazalpean edo 0,1 mg / kg berri / bolus batean jarraitutako infusioa
0.25 mg / kg / orduko

• Paziente ≥75 urteetan

Unfractionated heparina 60 U / kg bolus hasi / an eran,
orduan kontrol APTT azpian infusioa

Edo enoxaparin 0,75 mg / kg x 2
Fondaparinux egun edo 2,5 mg / egun larruazalpean edo Bivalirudin 0,1 mg / kg gisa
I / bolus 0.25 mg / kg / h-infusio, eta jarraian.

in
gertakari kardiobaskularrak izateko arrisku txikia duten pazienteei (handitu gabe
troponin eta ST segmentuan aldaketak), kontserbadorea aurreikusita
tratamendua eta esleitutako fondaparinux (2,5 mg / egun larruazalpean) edo enoxaparin (1
mg / kg s.c., 2 aldiz gaixoen eguneko ≥75 urte - 0.75 mg) eta unfractionated heparin (60 U / kg
/ Bolus bezala, kontrol aPTT azpian infusioa jarraian).

ST segmentuaren kota batera ACS  

honetan
Egoera kliniko bat "bikoitza" ACK antiplatelet terapia (150-300 mg ahoz esleitzen zaio edo
250-500 mg berri / 75-100 mg / egun administrazioa) eta prasugrel jarraian bolus batean
(60 mg kargatzeko dosi eta jarraian 10 mg / egun administrazioaren arabera), edo 180 mg dosi ticagrelor (kargatzen
jarraian, 90 mg administrazioa 2 aldiz egunean) edo klopidogrela (karga dosia 600 by
jarraian administrazioak
75 mg / egun). European Society Kardiologia gomendioak dio
prasugrel eta ticagrelor klopidogrela gehiago murrizteko dagokionez eraginkorra
maiztasuna konbinatu Iskemia endpoints eta stent gaixoen tronbosia
MI kota ST, eta ez du arriskua handitu
hemorragia larria. ASS 2013ko gomendioak dioenez ez da prasugrel
gomendatzen duten gaixoen It
trazua edo TIA historia. gero, aldez aurretik hori sartuz to
mediku-erakunde koronarioa angiography eta stenting gaixoaren egiteko
fibrinolysis egin zen eta 24 ordu baino gutxiago izan zen, eta aldi berean ez ziren erabili
klopidogrela (prasugrel), orduan klopidogrela karga dosia 300 mg da,
Prasugrel 60 mg da.

arrisku handia
intracoronary tronbosia, antiplatelet bikoitza terapia batera
GPIIb-III bis inhibitzaileak (abciximab / v 0.25 mg bolus / kg 0.125 mg / kg / min infusioa to jarraian erabilera gomendatzen du
10 mg / min 12 orduz maila gorena.). Gaur egun ez dago
froga eraginkortasun handiagoa GPIIb-III bis inhibitzaileak denean erabilitako
prehospital edo kateterismoa aurretik.

gisa
UFH anticoagulation terapia erabiltzen da (/ ere bolus 60 U / konbinatuta kg GPIIb-III bis inhibitzaile edo / bolus 100 U / kg gabe
GPIIb-III bis) inhibitzaile. Bivalirudin monoterapian ordez UFH GPIIb-III bis inhibitzaile batzuekin batera gomendatzen ACC 2013 by bezala
gomendatzen handiak odoletan (0,75 mg bolus arrisku handia duten gaixoen It / kg 1.75 infusioa jarraian
mg / kg / orduko); Aldi berean, fondaparinux ez da gomendagarria delako arrisku handia
catheter tronbosia.

adierazpen datorrenak arabera
hospital bikoitza antiplatelet terapia gutxienez 12 hilabetez erabiltzen da.

Arreta berezia konbinazioa ordaindu beharko
klopidogrela eta protoi-bonba inhibitzaileak, normalean prebentzioan erabilitako
urdail-odoljarioa. lan-taldearen adostasuna tronbosi prebentziorako arabera
eta hemorragiko konplikazioak ICSI konbinatuko drogen erabilera gaixoei
GI hemorragia arriskua txikia ez da erakusten, beren aldibereko erabilera oinarrituta banakakoa beharko
Kontuan onurak eta arriskuak hartuz. bakarra
pantoprazole - - ez da "lehiakide" klopidoglelya taldetik IBP botikak
isoenzyme CYP2C19 da. Bestalde
no kalitate handiko entsegu klinikoak joint eragina ebaluatzeko
pantoprazole eta klopidogrela aplikatuz
aldibereko kardiobaskularrak eta hemorragiko arriskua murrizteko
konplikazioak. Bestela IBP hartzaile blokeatzaileak H2 daiteke - famotidine, ranitidine.

errutina botikak
terapia

Beta-blokeatzaileak dira ACS dituzten gaixoen guztiak garai batetik, lehenengo 24 orduetan esleitzen
irteera baxua sindromea duten bihotzeko porrota ezean,
cardiogenic shock eta drogen talde honen erabilera contraindications estandarra.
Onarpen betablokeatzaileak ospitalizazio-aldi osoan zehar eta ondoren jarraitu
adierazpenak.
ACE inhibitzaileak izendatu dira
anterior miokardioko infartua, eiekzio frakzioa 40 baino gutxiago% eza duten paziente guztiak
contraindications. badaude for contraindications ACE inhibitzaileak blokeatzaileak erabiltzen dira
angiotentsina II-hartzailea. antagonistak
aldosterone sintomatikoa bihotzeko hutsegitea duten pazienteetan adierazitako
eta / edo diabetes presentzia. estatina guztiak erabilera luzea erakutsi
ACS duten gaixoen (contraindications ez).